Les contrats « garantie accident de la vie » peuvent s’avérer particulièrement utiles pour la victime d’un dommage corporel lorsqu’il n’existe aucun tiers responsable ou que celui-ci n’est pas identifié.
Pour autant, la victime ne sera pas indemnisée selon les règles du droit commun, mais dans les conditions et selon les règles prédéfinies à l’avance par son assureur.
La présence d’un avocat s’avère utile pour accompagner la victime dans la mise œuvre de ce contrat d’assurance.
Qu’est-ce qu’un contrat garantie accident de la vie ?
Un contrat garantie accident de la vie est une forme d'assurance qui offre une couverture financière en cas d'accidents de la vie quotidienne.
Ainsi contrairement à d’autres contrats qui se concentrent sur des événements spécifiques tels que les accidents de voitures ou les maladies, la garantie accident de la vie peut couvrir un panel d’évènements accidentels : les chutes, les accidents sportifs, les accidents domestiques voire les accidents médicaux.
Ces contrats peuvent être souscrits à titre individuel par le souscripteur lui-même.
Ils peuvent être souscrits à titre collectif, notamment dans le cadre sportif où chaque licencié peut bénéficier d’une telle assurance.
Comme tout contrat d’assurance, la garantie accident de la vie ne pourra intervenir qu’en cas d’événement fortuit et aléatoire.
Il est important de noter que l’indemnisation de la victime est régie par la « loi du contrat ».
Il existe donc autant de possibilités d’indemnisations qu’il existe de contrats.
Le délai pour mettre en œuvre un contrat garantie accident de la vie peut être prévu par les modalités spécifiques du contrat.
Par ailleurs, en cas de litige avec l'assureur, le délai de prescription (le délai pour saisir le juge) est particulièrement court puisqu’il s’agit d’un délai de 2 ans à compter du sinistre.
La victime doit être particulièrement vigilante et réactive sur ce point.
Aussi il est indispensable de connaître précisément les conditions générales et les conditions particulières du contrat garantie accident de la vie souscrit.
Les conditions générales du contrat
Les conditions générales définissent les modalités et les limites de la couverture offerte par l'assureur.
Dans son contrat, l’assureur précise et définit à l’avance les conditions de son intervention.
On retrouve généralement les rubriques suivantes :
Définitions : Les termes spécifiques utilisés dans le contrat sont définis, par exemple, ce qui constitue un "accident" ou les types d'incapacité couverts.
L’objet : Cette section décrit les événements couverts par le contrat, tels que les accidents domestiques, les blessures sportives, etc
Les Garanties : ce sont les prestations fournies par le contrat en cas d’évènement accidentel couvert.
Les Exclusions de garanties : On vise les situations qui ne sont pas couvertes par le contrat. Cela peut inclure des activités dangereuses spécifiques, des actes intentionnels, des accidents survenus sous l'influence de substances illicites, etc.
À ce titre, la loi impose à l’assureur de mentionner ces exclusions en caractère très apparent, à défaut elles ne sont pas applicables. (Article L112-4 Code des assurances)
Territorialité : précise les zones géographiques où la couverture s'applique.
Certains contrats souscrits en France ne sont pas applicables à l’étranger où dans certaines parties du globe.
Modalités de déclaration du sinistre : cette rubrique précise en fonction du contrat la procédure appliquée par le contrat pour déclarer le sinistre.
Ne pas respecter le délai indiqué par le contrat peut entraîner le rejet de la réclamation.
Les conditions particulières du contrat garantie accident de la vie
Les conditions particulières sont le complément des conditions générales.
Elles précisent les dispositions spécifiques et uniques applicables dans la relation entre l’assuré et la compagnie d’assurances.
On retrouve généralement dans les conditions particulières :
l’identité de l’assuré et le ou les bénéficiaire(s) du contrat ;
le montant des garanties : cette rubrique correspond généralement au plafond des indemnités versées ;
la franchise : les conditions particulières précisent – en fonction des garanties souscrites – les seuils d’intervention du contrat ;
les garanties souscrites : si l'assuré a choisi des garanties optionnelles ou des avenants supplémentaires, ceux-ci seront détaillés dans les conditions particulières ;
le début et la durée de la couverture : cette rubrique précise la durée pendant laquelle la garantie est en vigueur, ainsi que les modalités de renouvellement.
Ainsi, tout événement accidentel survenu avant la souscription du contrat ne pourra pas être couvert et indemnisé.
L’étendue des garanties peut donc varier en fonction des termes spécifiques du contrat et des options sélectionnées par le souscripteur.
Il est donc impératif de connaître précisément les « conditions particulières » applicables.
Les prestations versées au titre du contrat
En fonction des dispositions particulières et générales le contrat peut prévoir deux types « d’indemnisation » du préjudice corporel de la victime.
Les prestations forfaitaires
Les prestations forfaitaires, c’est-à-dire des paiements fixes prédéterminés par le contrat et qui sont généralement versés indépendamment du préjudice réellement subi par l’assuré ou la victime.
Ces prestations forfaitaires peuvent parfaitement se cumuler avec d’autres prestations ou une indemnisation selon le droit commun.
Les prestations indemnitaires
Les prestations indemnitaires sont versées en fonction du préjudice réel subi par la victime. En fonction des conditions générales et particulières souscrites, le contrat précise les postes de préjudices indemnisés en cas de blessures ou en cas de décès.
Certains contrats font une référence express à une « indemnisation selon les règles du droit commun ». Toutefois, l’étendue de ces prestations indemnitaires est déterminée par le contrat.
Il est important de noter que le contrat peut prévoir une « franchise d’incapacité permanente », c’est-à-dire un seuil de séquelles en dessous duquel aucune indemnité ne sera versée.
À ce titre, les contrats évoquent généralement le « taux d’AIPP » (taux d’atteinte à l’intégrité physique et psychique).
Ces prestations ne peuvent en principe se cumuler avec d’autres indemnités.
Comment sont déterminées les indemnités du contrat : l’expertise médicale
C’est un médecin expert missionné par la compagnie d’assurance qui, après un examen médical de la victime, évaluera les postes de préjudices imputables à l’accident.
Là encore, les préjudices imputables seront limités aux prévisions du contrat.
Par ailleurs, le taux d’AIPP (taux d’atteinte à l’intégrité physique et psychique) retenu par le médecin de la compagnie d’assurance sera déterminant pour l’application du contrat.
Il est donc crucial que la victime soit assistée lors de cette expertise médicale par un avocat qui aura pris le soin de missionner un médecin conseil de victime.
En cas de désaccord sur les conclusions médicales de l’Expert, le contrat peut prévoir la possibilité de saisir un tiers expert pour arbitrage.
Il est également possible de saisir le Tribunal judiciaire. Là encore, la présence d’un avocat est indispensable.
La mise en œuvre d’un contrat garantie accident de la vie peut s’avérer particulièrement difficile en fonction des situations.
De la même manière, l’application de ces garanties par l’assureur peut s’avérer conflictuel pour la victime d’un accident de la vie.
Les Avocats du Cabinet CORPEA à Lyon assistent toutes les victimes dans le cadre de litige les opposant à leur assureur afin d’obtenir la meilleure indemnisation possible.
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